直肠指检的方法和意义
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直肠指检是一种简单易行而又十分重要的方法,直肠指检可帮助诊断某些肛管直肠疾病,如直肠癌中75%可在直肠指检时被发现。直肠指检对一些肛管直肠疾病的治疗、包括对低位直肠癌的治疗有重要的指导意义。
1. 了解外科肛管及外科直肠的应用解剖便于直肠指检
1.1 外科肛管
根据胚胎发育和组织形态,自齿状线以下至肛缘称解剖肛管,解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发,自肛管直肠环上缘至肛缘(即提肛肌平面的最低处至肛缘)称外科肛管[1]。外科肛管约为解剖肛管的2倍长,外科肛管主要由不随意肌和随意肌等组成。
不随意肌为内括约肌,是直肠下端延伸增厚的环肌,位于外科肛管的内层。内括约肌下缘和外括约肌皮下部之间有一沟称白线,白线是看不到的,直肠指检可扪到此沟,位于外科肛管中下1/3等分交界处。随意肌由上向下排列的是:耻骨尾骨肌(提肛肌的一部分)、耻骨直肠肌、肛门外括约肌(深部、浅部、皮下部)。外科肛管的上1/3等分肌肉组成肛管直肠环。
排便时腹压增大,外科肛管扩大,有利于大便排出 。根据这一原理,直肠指检时嘱病人做排便动作,此时示指进入直肠,病人一般无明显疼痛。直肠指检可明显感觉到长约3-4cm的肌管状的外科肛管包绕着示指。
保肛手术的实质即是保留了外科肛管,外科肛管不仅存排便节制功能,还存在排便感觉功能没,近来认为外科肛管中的皮肤、粘膜下层以及耻骨直肠肌内存在排便反射感受器[2]。
1.2 外科直肠
外科上直肠的上界定为骶骨胛水平,如此直肠全长约12cm,直肠行程并非直线形,在矢状面上有2个弯曲,即约4cm左右的直肠会阴曲和约8cm长左右的直肠骶曲。我国与欧美把直肠分为三段,外科肛管3-4cm,距肛缘8cm以下的直肠称低位直肠(直肠下段),8-12cm 称中位直肠(直肠中段),12-16cm 称高位直肠(直肠上段)[3]。直肠会阴曲相当于低位直肠。直肠指检可明显感觉到在肌管状的外科肛管的上方有呈低坡样的、空间明显增大的直肠会阴曲。
2.直肠指检方法
2.1 病人的体位
我们不常将病人作胸膝位或蹲位,病人作胸膝位不方便,病人作蹲位,医生检查不方便。我们先让病人排空大便,嘱病人左侧卧位,双髋关节向上屈曲,双手抱住双膝,双膝尽量靠近腹部,这样肛门显露充分。
2.2 指检前先行肛门周围检查
先检查病人肛门缘周围皮肤,如有压痛或搏动感,常提示有肛周感染;皮下有索条状物并与肛门外口相连,提示有肛瘘。
2.3 进指方法
检查者带指套,示指涂润滑液状石蜡,以便于检查并可减少病人的不适。常规进指方法是:右手示指轻轻按摩肛门,嘱病人肛门放松,病人往往适得其反,肛门反而紧张。此时示指进入直肠,病人常有明显疼痛。以后若再做直肠指检,病人常有恐惧感。作者的方法是:为了让病人适应先用示指轻轻按摩肛门,然后嘱病人做排便动作,告诉病人不要担心大便解出,因示指已抵住肛门。病人做排便动作时,盆底下降,肛门括约肌扩张,此时示指自然进入直肠,病人一般明显无疼痛。
2.4 检查方法
示指进入直肠后应将指腹平行贴于肠壁上,顺时针旋转2圈后逆时针针再旋转2圈,并可上下触摸。直肠指检可了解距肛门8cm之内的肛管直肠病变。
2.5 记录方法
直肠指检如触及病变,应记录病变的位置、大小、形状、质地、距肛门的距离、距外科肛管上缘的距离、占肠壁的几分之几。我国著名肛肠外科专家周锡庚教授不喜用时针来标明病变的位置,因为时针随病人体位不同而不同,如截石位6点改成胸膝位则是12点。周锡庚教授提倡用病人的左、右、前、后来标明肿块的位置,如距肛门6cm触及一隆起型肿块,位于直肠左前方,大小3x3cm,占肠壁1/4周。
3.直肠指检在诊治以下疾病有着重要的意义。
3.1 内痔
病人常以便新鲜血或肛周潮湿、瘙痒就诊。直肠指检一般摸不到内痔。偶尔可在齿线上摸到较大的、柔软的、有弹性的肿块,此时内痔多伴出血或排便时脱出。确诊依靠肛门镜检查。肛门镜下可见到内痔呈暗紫色隆起呈现在肛门镜的前方或者粉红色肿块脱入肛门镜内。
有时摸到质硬肿块,以为肿瘤,但如果粘膜光滑,基底沿直肠柱走向,基底活动,多为内痔形成血栓。确诊依靠手术切除病检。
3.2 肛裂
病人常以肛门疼痛或合并便新鲜血就诊。指诊因括约肌挛缩,肛门收缩甚紧,会加剧疼痛,一般不会采用直肠指检。确诊依靠视诊:扒开肛门口,可发现肛门口后方或前方有一0.5-1.0cm裂口,有时在裂口外见到前哨痔。
3.3 肛瘘
病人常以肛门外分泌物、瘙痒就诊。肛周指诊常触及由外口通向肛门的皮下索状物。直肠指检有时在齿线附近摸到小凹陷或硬结,此多为肛瘘的内口。有时在外科肛管上方,于冠状面摸到呈弧形分布的,位于粘膜下的不光滑的索状物,多为粘膜下马蹄形肛瘘。确诊依靠病史、临床表现、直肠指检。一般术前不用探针检查。
3.4 肛门直肠周围脓肿
疾病初起病人可有会阴坠胀感,或里急后重感,或排便不尽感,或肛门疼痛感。疾病初起时可无阳性发现或仅发现病人肛门括约肌紧张,直肠指检有时发现患侧部位有压痛,病人有时因恐惧疼痛而不愿行直肠指检。
疾病发展到一定阶段可触及患侧隆起或波动:(1)肛门周围皮下隆起或波动:肛门周围皮下脓肿。(2)患侧肛管隆起或波动或变长:内外括约肌间脓肿或坐骨肛管间隙脓肿。(3)提肛肌上隆起或波动:骨盆直肠间隙脓肿或黏膜下脓肿。确诊依靠B超发现液性暗区或穿刺抽得脓液。
3.5 肛窦炎
诊断主要靠直肠指检或肛门镜检查。指检齿线部位一周时,某处局部压痛明显,有时感局部较热。肛门镜检查有时发现患处局部充血或有分泌物。
3.6 肛乳头状瘤
病人常以小结节脱出肛门外就诊。直肠指检在齿线处触摸到黄豆大小结节,结节常常蒂。
3.7 肛管直肠狭窄
病人常以排便困难就诊。环状痔术后肛门狭窄多为膜性狭窄,有时不能通过示指,狭窄口距肛门较近,一般不超过4cm距离。直肠癌术后吻合口狭窄一般位于外科肛管之上,可为环状狭窄。直肠癌术前也可触及肠腔狭窄,可触及高低不平的肿块,指套常染血。子宫内膜异位症引起的直肠狭窄可触及黏膜外(常位于子宫直肠陷凹)有单个或数个大小不等的硬结,固定、有触痛。前列腺癌引起的直肠狭窄可触及前列腺变大变硬。诊断主要依靠病史、直肠指检,有时需病理活检帮助确诊。
3.8 直肠前突性便秘
直肠指检是诊断直肠前突的重要手段,于外科肛管上端、直肠前壁扪及易凹陷的圆形或卵圆形的薄弱区,嘱病人做大力排便动作,该凹陷区呈不同程度地变深,突向阴道。确诊依靠排粪造影。
3.9 耻骨直肠肌肥厚症性便秘
直肠指检时可感到耻骨直肠肌肥厚,嘱病人做排便动作时,耻骨直肠肌不易扩展,确诊依靠排粪造影。
3.10 肛门内括约肌失驰缓症性便秘
直肠指检可感觉内括约肌下端明显增厚,括约肌间沟较正常变深,有时括约肌间沟位于肛门口或肛门外,嘱病人做排便动作时,内括约肌不易扩张。确诊依靠肌电图检查。
3.11 肠黏膜内脱垂
病人常以肛门坠胀感就诊。直肠指检可触机及直肠黏膜松弛、环形皱襞。确诊依靠排粪造影。
3.11 先天性巨结肠
病儿常以排便困难就诊。病因为肠壁肌间和黏膜下神经丛内的神经结细胞缺如,直肠指检嘱小儿做排便动作时,如外科肛管不易扩张,提示病人为超短段型巨结肠;如外科肛管可扩张,可排除超短段型巨结肠。诊断主要依靠钡灌肠检查。
3.12 大便嵌顿
病人常有便秘史,到医院救诊时,常表现烦躁不安,腹部疼痛或会阴部疼痛,直肠指检时直肠内充满干结大便。治疗用手掏出嵌顿大便。
3.13 肠梗阻
肠梗阻的病人,行直肠指检如指套染血提示肠绞窄或肠肿瘤破溃出血可能,如触到高低不平的肿块,提示直肠癌伴梗阻,如触到黏膜外的质硬肿块,多数是腹腔肿瘤发生盆腔种植转移。
3.14 直肠绒毛状腺瘤
病人常以便血或粘液便就诊。直肠指检可触及质地柔软性的肿块,确诊依靠病检。如触及质地柔软性的肿块中有较硬结节,往往提示癌变。
3.15 直肠癌
病人常以便紫红或暗红色血就诊。直肠指检可触及隆起型、溃疡型或浸润型的质硬肿块。诊断主要依靠病理活检。
3.16 直肠异物
可由口吞入或肛门塞入,异物的种类和形状可各样。
3.17 胃癌
病人术前一定要做直肠指检,直肠指检如如触到黏膜外的高低不平质硬肿块,提示胃癌已为晚期。
4.直肠指检在术前拟定低位直肠癌的手术方法有重要的意义。
外科医师根据低位直肠癌病人的身体状态、肿瘤病检、直肠指检、盆腔CT、腔内超声等情况在术前综合考虑,从而拟定直肠癌的手术方法。通过术前直肠指检可了解直肠癌基底部距肛门的距离、直肠癌基底向外侵犯的深度、直肠癌的大体病理类型、直肠癌的分布情况等,给手术者提供最基本的信息。直肠指检在术前帮助拟定直肠癌的手术方法上有其它检查方法不可替代的作用,当然最终决定术中采用何种手术方式仍依据术中具体情况。
4.1 直肠指检应了解低位直肠癌基底部的高度。
在肌性外科肛管与空虚状的直肠会阴曲的交界处为外科肛管的上缘。直肠指检不仅要了解直肠癌基底部距肛门的距离,还要了解直肠癌基底部距外科肛管上缘的距离。
假设病人的外科肛管长4cm,肿瘤为有一定活动度的局限型的直肠腺癌,术前指检示肿瘤基底距肛门有6 cm的距离(即距外科肛管上缘有2cm的距离),一般可考虑行超低位双吻合技术保肛术[4];如基底距肛门有5 cm的距离(即距外科肛管上缘有1cm的距离),可考虑改良Bacon术(结肠经肛门拉出术)、Parks术(结肠肛管吻合术)[5,6]。
4.2 直肠指检应了解低位直肠癌基底向外侵犯的深度
了解低位直肠癌基底向外侵犯的深度比了解高度还要重要,最确切的判定侵犯深度依靠腔内B超,当然根据直肠指检时的肿瘤基底的活动度仍可大致判定低位直肠癌基底向外侵犯的深度:(1)肿瘤基底活动度较大,肠壁不随肿瘤基底活动而活动,提示肿瘤位于粘膜下层之内。(2)肿瘤基底部有一定活动度,肠壁常随肿瘤基底活动而活动,表明直肠肿瘤在直肠系膜之内。(3)肿瘤基底固定,表明肿瘤已侵犯盆壁。
假设一位于粘膜下层之内的直肠癌,如病理是高分化或中分化、肿块是局限隆起型或浅表溃疡型、肿块直径小于3cm,肿块虽然距肛门3cm,仍可行经肛门或尾骶的局部切除术[5,6],亦可行Mason术以保留肛门[7]。
假设一位于直肠系膜之内的直肠癌,如距外科肛管的上缘有2cm 或1cm以上的距离、肿块是局限性病变,一般可行双吻合技术保肛手术[4]或改良Bacon术(结肠经肛门拉出术)、Parks术(结肠肛管吻合术)[5,6]。假设一肿瘤已侵犯盆壁,虽肿瘤能切除,此类型的手术常非根治,切除后最好做腹部肠造口,以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻。
4.3 直肠指检应了解低位直肠癌的大体病理类型
低位直肠癌行直肠指检可判定是局限型病变(隆起型或溃疡型)或弥漫型病变。后者的肿瘤生物学特性较前者恶,做保肛手术应谨慎[3],行Miles术不应受到过多的谴责。
4.4 直肠指检应了解低位直肠癌直肠癌的分布情况
假设两女性病人,均为基底部有一定活动度的局限性的直肠癌,甲病人直肠癌位于直肠前壁,乙病人直肠癌位于直肠后壁。甲病人应行直肠腔内B超或阴道B超检查判定肿瘤是否浸润直肠阴道膈,若肿瘤浸润直肠阴道膈则甲病人应行后盆腔切除术。乙病人由于肿瘤位于直肠后壁就不必考虑行后盆腔切除术。
4.5 直肠指检在直肠癌术前评估是否可保留肛门有重要的指导意义
直肠指检可判断低位直肠癌是否累及外科肛管,若低位直肠癌累及外科肛管,原则上行经腹会阴切除术,术中将肿瘤并肛门一并切除;若低位直肠癌距外科肛管有一定距离且基底未固定,可考虑行保留肛门手术。
一般来说:(1)直肠癌基底距外科肛管上缘>2cm或 >1cm,基底未固定,肿块为局限型隆起型或溃疡型病变,病理为高、中、低分化腺癌,可考虑行双吻合技术保肛手术或改良Bacon手术、Parks手术。(2)直肠癌基底距外科肛管上缘<1cm,或基底已固定,或肿块为弥漫型病变,病理为粘液腺癌或印戒细胞癌,可考虑行miles术。

参考文献
1、汪建平.肛肠外科名词解释.中华胃肠外科杂志,2003,6(3):110
2、李龙,李正.排便感受器认识的某些新观点.中国肛肠病杂志,1993,5:41-42。
3、陈峻青,主编.胃肠癌根治手术学.人民卫生出版社,1998:153
4、万远廉, 潘义生. 低位直肠癌的保肛术式探讨.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):290-291
5郁宝铭,低位直肠癌保肛手术的选用.外科杂志1997,2:117-119
6、郁宝铭,当前对低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志 2004,7:87-89
7、邱辉忠, 林国乐,吴斌.120 例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效.中华胃肠外科杂志,2006,9(2):114-116
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