手术前如何评估直肠癌病人是否适合做保肛手术?
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我们认为“三好”的直肠癌病人才适合做保肛手术。

传统对距肛门7-8厘米以上的直肠癌才考虑行保肛术,对距离肛门7-8厘米以下的直肠癌采用挖除肛门miles手术。随着对直肠癌病理认识的提高和外科技术的发展,对不少距离肛门5-7米的、位于直肠系膜之内的低位直肠癌(T3以内)施行保肛手术,甚至对距离肛门2-5厘米的、位于直肠肌层之内(T2以内)的直肠癌也采取保肛手术。以下具体分析哪些直肠癌病人适合做保肛手术?

发现直肠癌后,只有满足3种条件者才适合行保肛手术。这样的病人保肛手术后盆腔不容易局部复发,肛门能很好地控制排气排便,病人生活质量提高。

(1)肛门功能好:只有术前做直肠指检示病人肛门收缩功能良好,这样的病人保肛以后可控制排气排便。偶有老年瘦弱病人肛门收缩功能不良不适合做保肛手术。

(2)全身情况良好:术前CT检查没有发现远处广泛转移(如肝、肺广泛转移)、身体条件良好、无长期高血压糖尿病的病人才能做保肛手术。

做了保肛手术,排便功能的恢复往往要6个月左右(3~12月)才能接近或类似正常人;在恢复前,往往便频或便秘,便频更为多见,有时一天大便5次~10余次,这是因为原直肠已基本被切除后、“新直肠”处于代偿期间,身体健康差的病人需频繁来往厕所而不太吃得消,这样的病人保肛术后生活质量并没有得到提高反而下降。

有远处广泛转移的病人往往在排便功能刚恢复后不久,还没有充分享受保肛手术带来的胜利果实就撒手人寰。

保肛手术要求到达肛门的血供良好的结肠比造口手术要求的到达腹部皮肤的血供良好的结肠更长。结肠能否与肛门接起来要看血供良好的结肠是否足够长到达肛门?长期高血压糖尿病结肠边缘血管会发生硬化,降低结肠边缘血管的质量,影响结肠边缘血管的通畅性,往往血供良好的结肠不够充分长。如果没有高血压糖尿病的话,一般供应结肠的血管质量比较好,血供良好的结肠足够长能够到达肛门,就能保肛成功。

(3)肿瘤特性相对好:肿瘤特性相对好的病人术后不易发生盆腔局部复发。如直肠癌保肛术后发生盆腔局部复发,可压迫盆腔中的大肠,造成病人排便困难或肠梗阻,给病人生活质量带来严重影响,

①直肠指检:有经验的直肠指检对能否行保肛手术的评估能力不亚于CT或MRI。

a.评估肿瘤浸润深度。

肿瘤有一定活动度的病人考虑行保肛术。肿瘤有一定活动度表明肿瘤深度不超过直肠系膜厚度、未浸润盆壁;肿瘤肿瘤在T3以内。如此标本切除后可保障标本切除后环切缘阴性。环切缘阳性的病人术后盆腔易局部复发,不适合做保肛手术。

b.评估肿瘤位置高度。

由肛门括约肌组成的复合体称外科肛管。直肠指检示肿瘤下缘与外科肛管上缘有1厘米以上的距离(肿瘤下缘距肛门5厘米以上的距离)方可考虑行保肛手术,在外科肛管上缘处切除标本切除后可保障肿瘤下切缘有1厘米以上距离,即保障肿瘤下切缘阴性。肿瘤下切缘阳性的病人术后易吻合口复发,不适合做保肛手术。

c.评估肿瘤大体病理类型。

拟准备做保肛手术的病人一般在肿瘤大体病理上是较局限型的,不是“铺天盖地”生长方式,即不是弥漫性生长方式的,一般广度占肠壁不超过1/2周,这样的病人适合做保肛手术。而弥漫型肿瘤恶性程度高,术后盆腔局部复发率也高,不适合做保肛手术。

②术前活检:判断肿瘤组织病理类型。

拟准备做保肛手术的病人一般在组织病理分型上是分化好的直肠腺癌,而不是分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌。分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌恶性程度高,术后盆腔局部复发高,不适合做保肛手术。

③CT或MRI。

术前CT或MRI提示直肠系膜无广泛淋巴结转移的、肿瘤无明显外侵、肿瘤位于直肠系膜之内的直肠癌(T3以内)病人考虑行保肛术。肿瘤有明显外浸、有广泛淋巴结转移者术后盆腔局部复发率高,不适合做保肛手术

④特殊情况下对肿瘤较局限的、距肛门2-5厘米的、位于直肠肌层之内的直肠癌(T2以内)病人也可行经括约肌间隙术保肛。

直肠癌病人能否行保肛手术的关键因素是看肿瘤的病理类型和肿瘤浸润深度(而不是肿瘤位置的高度)。假设一肿瘤已侵犯盆壁,肿瘤距肛门即使有8厘米或者以上,虽肿瘤能切除,此类型的手术常非根治,标本切除后最好做腹部肠造口,以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻或排便困难。如直肠癌病人符合上述保肛指证,根据情况可行以下类型保肛术式:

a.腹腔镜下双吻合器手术:适合对距离肛门5-6厘米以上的直肠癌(T3以内)行保肛术。

b.或者腹腔镜下改良Bacon术(保留肛门内外括约肌的结肠经肛门拉出术):适合对距离肛门5-6厘米的直肠癌(T3以内)行保肛术。

c.或者腹腔镜下改良ISR术(保留肛门外括约肌的结肠经肛门拉出术):适合对距离肛门2-5厘米的直肠癌(T2以内)行保肛术。

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